O câncer de próstata é o tumor mais comum entre os homens.

É considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de 75% dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida.

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA

As manifestações clínicas do câncer de próstata estão frequentemente ausentes no momento do diagnóstico. O comportamento clínico do câncer de próstata varia de um tumor microscópico, bem diferenciado, assintomático, detectado por triagem, que pode nunca se tornar clinicamente significativo, ao câncer mais raro, agressivo, de alto grau, detectado por triagem ou clinicamente sintomático, que causa metástases, morbidade e morte.

No momento do diagnóstico, 78% dos pacientes têm câncer localizado, o envolvimento dos linfonodos regionais está presente em 12% e 6% têm metástases à distância.

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• Sintomas 

A maioria dos cânceres de próstata é diagnosticada em estágio localizado e é assintomática.

Sintomas do trato urinário inferior como frequência, urgência, noctúria e hesitação são mais frequentemente relacionados a uma etiologia benigna, como hiperplasia benigna da próstata (HPB), do que ao câncer de próstata.

Entre os 6% dos pacientes cujo câncer de próstata é metastático no momento do diagnóstico, a dor óssea pode ser o sintoma de apresentação. O osso é o local predominante do câncer de próstata disseminado, e a dor é a manifestação mais comum de metástases ósseas.

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• Sinais

Os sinais clínicos que podem estar associados ao câncer de próstata incluem um antígeno prostático específico (PSA) elevado em exames laboratoriais e um achado anormal da próstata no exame retal digital (EDR), embora um exame anormal da próstata esteja presente apenas em alguns pacientes com câncer de próstata.

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• Teste de PSA - PSA é o teste mais comumente usado e mais valioso para detecção precoce de câncer de próstata. A probabilidade de câncer de próstata aumenta com valores de PSA mais elevados.

Os intervalos de referência específicos para cada idade são:

• 40 a 49 anos – 0 a 2,5 ng/mL

• 50 a 59 anos – 0 a 3,5 ng/mL

• 60 a 69 anos – 0 a 4,5 ng/mL

• 70 a 79 anos – 0 a 6,5 ​​ng/mL

Também avaliamos se o PSA aumentou em mais de 0,75 ng/mL em um ano, mesmo que o valor do PSA não esteja acima da faixa específica da idade.

É importante ressaltar que um PSA elevado pode ocorrer em várias condições benignas, e um resultado de PSA na faixa normal não descarta a possibilidade de câncer de próstata. O diagnóstico diferencial de um PSA elevado inclui causas transitórias (por exemplo, prostatite, trauma perineal) e persistentes (ex, HBP).

Antes do encaminhamento urológico, é recomendável repetir um teste de PSA em algumas semanas para confirmar que o nível permanece elevado.

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• Exame retal digital 

No exame físico, o ERD pode detectar nódulos, endurecimento ou assimetria da próstata que podem ocorrer com câncer de próstata.

O ERD geralmente não é recomendado como um teste de triagem de rotina para avaliação da próstata ou área retal na ausência de sintomas (urinários ou retais).

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AVALIAÇÃO UROLÓGICA

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• Quem precisa de encaminhamento?  

Homens que têm suspeita clínica de câncer de próstata, seja por causa de um antígeno prostático específico (PSA) alto ou um ERD anormal, devem ser encaminhados para avaliação urológica.

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• Decisão de biópsia

Os resultados do teste de PSA, ERD e quaisquer testes e imagens adjuvantes são usados ​​para informar a probabilidade clínica de abrigar doença significativa e, assim, orientar a decisão sobre se uma biópsia é necessária para obter tecido para diagnóstico histológico.

Após tomada de decisão compartilhada com o paciente, geralmente procedemos à biópsia se:

- A expectativa de vida é de pelo menos 5-10 anos 

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- O PSA está elevado acima da faixa etária do paciente, ou o PSA aumentou mais de 0,75 ng/mL em um ano, ou há uma anormalidade preocupante palpável no DRE

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• Imagem

A ressonância magnética pode ser usada para obter imagens da próstata e ajudar a determinar a necessidade de biópsia.

O USG Trans-retal  não é indicado porque não detecta um número substancial de tumores.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) não é usada atualmente para diagnosticar doenças locais ou para direcionar biópsia de próstata.

 

DIAGNÓSTICO

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• Doença localizada 

O diagnóstico de câncer de próstata requer exame histológico do tecido obtido na BIÓPSIA de próstata. O câncer de próstata não pode ser diagnosticado com base no resultado do antígeno prostático específico (PSA), exame físico, testes laboratoriais adjuvantes, estudos de imagem ou sintomas.

Se a biópsia indicar câncer de próstata, os padrões das células na amostra da biópsia são usados ​​para gerar uma pontuação de Gleason primária e secundária que é então usada para definir o grupo de classificação ISUP em 5 níveis, que se correlaciona com o prognóstico e é usado para determinar abordagens de tratamento:

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           ISUP 1 - Correspondente a um Gleason 6 (3+3), que é considerado bem diferenciado e tem um prognóstico mais favorável

           ISUP 2 - Correspondente a um Gleason 7 (3+4), que é considerado moderadamente indiferenciado

           ISUP 3 - Correspondente a um Gleason 4+3, que tem um potencial de agressividade aumentado

           ISUP 4 - Correspondente a um Gleason 8 (5+3 ou 3+5), que apresenta células deformadas e um alto grau de agressividade

           ISUP 5 - Correspondente a um Gleason 9 ou 10, que apresenta as células mais anômalas e o maior potencial de agressividade

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Uma biópsia de próstata que não mostra câncer não exclui a possibilidade de câncer de próstata. A biópsia pode indicar achados benignos mesmo se o câncer de próstata estiver presente porque uma biópsia de próstata usa uma técnica de amostragem com um potencial substancial para tecido canceroso ausente, mesmo quando a imagem é usada para orientar a biópsia. Assim, a repetição da biópsia pode ser indicada se o nível de PSA aumentar ainda mais, ou se os achados no exame retal digital ou na imagem da próstata justificarem uma nova biópsia.

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• Doença metastática 

Indivíduos que apresentam doença metastática sintomática com um padrão metastático típico de câncer de próstata (ou seja, metástases ósseas) e um PSA elevado geralmente não precisam de uma biópsia de próstata. Para pacientes que apresentam doença metastática de novo, se a confirmação do diagnóstico for clinicamente indicada, isso geralmente pode ser obtido por meio de exame histológico de uma amostra de biópsia de um foco metastático, que é menos invasivo do que uma biópsia de próstata guiada por ultrassom transretal (TRUS)

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TRATAMENTO

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• Doença localizada 

O tratamento do câncer de próstata localizado é bastante complexo, pois como há diversas modalidades de tratamento (vigilância ativa, cirurgia, radioterapia e hormonioterapia) e especialidades envolvidas (urologia, oncologia e radioterapia), a escolha da melhor alternativa quase sempre é difícil.

Sempre digo no consultório, se houvesse uma terapia superior, haveria a primeira opção e as outras opções.

Diversos componentes são levados em consideração na escolha da melhor terapia além do próprio estágio da doença, como a idade do paciente, comorbidades, risco cardiovascular, expectativa de vida, suporte social, eventos adversos e, em especial, a preferência do paciente e familiares.

 

• Doença metastática 

O tratamento do câncer de próstata avançado tem como base a hormonioterapia (deprivação de testosterona) associada a outro agente hormonal (Abiraterona, Enzalutamida) e/ou quimioterapia.

Nos últimos anos, muitos avanços ocorreram no tratamento do câncer de próstata, sendo que há várias linhas de tratamento oferecendo aos pacientes controle da doença por muitos anos.