Câncer de Bexiga

INTRODUÇÃO

O câncer da bexiga urinária é um dos cânceres mais comuns. É também conhecido como carcinoma urotelial ou carcinoma de células transicionais (TCC).

O tratamento ideal para o câncer de bexiga urotelial depende do estágio e do grau do câncer:

Aproximadamente 70% de todos os novos casos de câncer de bexiga são classificados como não invasivos musculares, também chamados de câncer superficial de bexiga. O tratamento inicial para esse estágio do câncer de bexiga é a remoção cirúrgica do tumor por meio de um cistoscópio, chamada ressecção transuretral do tumor de bexiga (RTU). Isso geralmente é seguido por terapia adjuvante (adicional), que reduz as chances de recorrência do câncer.

Os 30% restantes dos cânceres de bexiga são invasivos musculares e geralmente requerem cirurgia para remover a bexiga (cistectomia) e os órgãos ao redor. Em situações selecionadas, a quimioterapia pode ser usada.

FATORES DE RISCO DE CÂNCER DE BEXIGA

O câncer de bexiga é mais comum em homens e adultos mais velhos (a idade média no diagnóstico é de 73 anos). Outros fatores que podem aumentar o risco de câncer de bexiga incluem:

Exposição ao tabaco – Mais de 50% dos cânceres de bexiga são causados pela exposição ao cigarro e derivados.
Histórico familiar – Um histórico familiar de câncer de bexiga (ter um parente que tem ou teve a doença) provavelmente aumenta o risco de uma pessoa desenvolver o câncer, especialmente em quem fuma cigarros.

SINTOMAS DE CÂNCER DE BEXIGA

Os sinais e sintomas iniciais do câncer de bexiga são frequentemente confundidos com os de uma infecção do trato urinário, próstata aumentada ou cálculo renal. Os sintomas geralmente vêm e vão, e geralmente não são graves. Os sintomas mais comuns incluem os seguintes:

Hematúria (sangue na urina) - O sinal mais comum de câncer de bexiga é sangue na urina. Qualquer pessoa com sangue na urina deve ser avaliada por um profissional de saúde. O tipo de avaliação dependerá da idade, sexo e fatores de risco para câncer da pessoa. Sangue visível na urina é mais comumente associado ao câncer, então pessoas com esse sintoma (especialmente homens fumantes) devem ter uma avaliação completa dos rins, ureteres, bexiga e uretra. Pessoas que apresentam sangue microscópico na urina podem precisar de uma avaliação, mas também podem ser observadas se tiverem baixo risco de câncer.
Dor - A dor também pode ser um sinal de câncer de bexiga. A dor pode se desenvolver no flanco (os lados do meio das costas), acima do osso púbico ou no períneo (a área entre os genitais e o ânus). A dor na região do flanco pode se desenvolver quando há bloqueio completo ou parcial do ureter. Dor também pode ocorrer durante a "micção"; isso é chamado de disúria.

Outros sintomas - Outros sintomas do câncer de bexiga, como fadiga, perda de peso e falta de apetite, geralmente não estão presentes até os estágios mais avançados.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE BEXIGA

Qualquer pessoa que tenha sinais ou sintomas de câncer de bexiga deve ter uma avaliação completa dos rins, ureteres, bexiga e uretra, especialmente se tiver mais de 50 anos. Esta avaliação inclui um ou mais exames de urina, cistouretroscopia (inspeção visual direta da uretra e bexiga) e um exame de imagem dos rins e ureteres.

Exames de urina - Urinálise e citologia urinária.
Exames de imagem - Exames de imagem podem ajudar a detectar quaisquer massas ou anormalidades nos rins, ureteres, bexiga ou uretra. O exame de imagem ideal (tomografia computadorizada [TC], ressonância magnética [RM] ou ultrassom renal) depende da situação individual.
Cistoscopia - A cistoscopia, também chamada de cistouretroscopia, é um procedimento feito para examinar o revestimento da uretra e da bexiga. Pode ser feito por um urologista em um consultório ou em uma sala de cirurgia. Quando realizado no consultório, um gel anestésico é aplicado na uretra para diminuir o desconforto. Um pequeno tubo com uma câmera (cistoscópio) é então inserido na bexiga através da uretra.

ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER DE BEXIGA

O tratamento e o prognóstico do câncer de bexiga dependem do estágio, do grau e do risco de recorrência do câncer. O sistema mais comumente usado para estadiamento é o sistema TNM (Tumor, Node, Metastasis) [ 12 ]. Combinações das classificações T, N e M são agrupadas (agrupamentos de estágios) para descrever quatro estágios da doença. Os estágios T são definidos da seguinte forma:

T0: Nenhum tumor é encontrado na bexiga.
Ta: O tumor é encontrado apenas no revestimento interno (mucosa) da bexiga.
Tis: Carcinoma in situ é uma lesão não invasiva, mas de alto grau e tipicamente plana.
T1: O tumor invadiu a lâmina própria (tecido sob o revestimento da bexiga), mas sem envolvimento do músculo.
T2: O tumor cresceu na camada muscular da bexiga, superficialmente (estágio T2a) ou profundamente (estágio T2b). Tumores de estágio 2 e superiores são considerados cânceres invasivos musculares.
T3: O tumor cresceu através do músculo da bexiga até a camada de gordura que envolve a bexiga.
T4: O tumor se espalhou para órgãos vizinhos, como próstata, intestino, vagina ou útero.

Classificação - A classificação de um câncer se refere a como as células cancerígenas aparecem sob o microscópio. A classificação é um fator usado para prever a probabilidade de o câncer recorrer após o tratamento e, em última análise, a chance da pessoa sobreviver ao câncer. Os tumores da bexiga são classificados como de baixo ou alto grau. Cânceres de baixo grau podem recorrer, mas raramente invadem. Cânceres de alto grau têm mais probabilidade de recorrer e se tornar invasivos.

Em tumores não invasivos, o grau pode ser baixo ou alto, enquanto quase todos os cânceres invasivos (estágio tumoral T1 e superior) são de alto grau.

Agrupamento de risco (risco baixo, intermediário ou alto) - Vários fatores são usados para descrever um câncer de bexiga como de risco baixo, intermediário ou alto com base na probabilidade de recorrência e progressão do câncer. Esses fatores incluem o tamanho, número e aparência do(s) tumor(es), se ele(s) recorre(m) e quão profundamente ele(s) invade(m) a bexiga. Esses agrupamentos de risco impactam o tipo de tratamento usado pelos clínicos.

Uma pessoa cujo câncer é de baixo risco pode precisar de tratamento e acompanhamento menos agressivos, enquanto uma pessoa com câncer de bexiga de alto risco pode precisar de tratamento mais agressivo e acompanhamento mais frequente.

TRATAMENTO DO CÂNCER DE BEXIGA NÃO MÚSCULO INVASIVO (SUPERFICIAL)

O primeiro tratamento mais comum para o câncer de bexiga não invasivo ao músculo é a cirurgia para remover quaisquer áreas de aparência anormal dentro da bexiga; isso é chamado de ressecção transuretral do tumor da bexiga (RTU).

Na maioria dos casos, esse procedimento é feito em uma sala de cirurgia sob anestesia. Após o procedimento, você geralmente pode ir para casa; algumas pessoas precisam manter um cateter por alguns dias para drenar a urina.

Em certos casos, geralmente em pessoas com cânceres mais agressivos, uma segunda TURBT será realizada várias semanas após a primeira para garantir que nenhum tumor foi perdido durante a cistoscopia original. Se todo o tumor tiver sido removido após esta segunda TURBT, você começará a terapia adjuvante.

CISTOSCOPIA DE LUZ AZUL (FLUORESCENTE)

A visualização aprimorada de tumores e a remoção aprimorada podem ser realizadas com o advento de um procedimento de cistoscopia usando luz azul junto com um corante que é injetado na bexiga pelo menos uma hora antes. A principal vantagem desta abordagem é uma diminuição na taxa de recorrência, devido à detecção aprimorada de tumores que não são vistos sob a cistoscopia de luz branca padrão. Isso também ajuda a definir as margens do tumor da bexiga para remoção completa. O uso da cistoscopia de luz azul resulta em uma redução de 10 a 15 % nas recorrências iniciais do tumor.

Um avanço tecnológico semelhante não requer corante algum, mas, em vez disso, usa filtros para bloquear toda a luz azul e verde para destacar áreas de vasos sanguíneos aumentados, que frequentemente alimentam o tumor. Essa técnica é chamada de imagem de banda estreita (NBI) e pode ser feita no consultório com um cistoscópio flexível. Embora não seja tão rigorosamente estudada quanto a cistoscopia de luz azul, os resultados de ensaios clínicos sugerem um grau semelhante de detecção aumentada de tumores quando comparados à cistoscopia de luz branca padrão.

TERAPIA ADJUVANTE PARA CÂNCER DE BEXIGA

Mesmo após a remoção do tumor com ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTU), até 50% das pessoas terão uma recorrência do câncer dentro de 12 meses. Devido a essa alta taxa de recorrência, a terapia adjuvante (adicional) é geralmente recomendada. O tipo de terapia adjuvante recomendada depende do seu risco de recorrência:

- Algumas pessoas com baixo risco de recorrência serão aconselhadas a receber uma dose única de quimioterapia intravesical no momento do TURBT inicial.

"Intravesical" significa que o tratamento é colocado dentro da bexiga, geralmente por meio de um. Isso permite que uma alta concentração do tratamento seja aplicada diretamente nas áreas onde as células tumorais podem permanecer, potencialmente destruindo essas células e impedindo que elas ressurjam na bexiga e formem novos tumores.

- Algumas pessoas com risco intermediário de recorrência serão aconselhadas a fazer um curso completo de seis semanas de quimioterapia intravesical, mais comumente mitomicina, epirrubicina ou gemcitabina ou imunoterapia intravesical com Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Ambos os tipos de terapia geralmente envolvem tratamentos de reforço adicionais por até um ano (terapia de manutenção).

- Pessoas com alto risco de recorrência ou piora serão aconselhadas a iniciar BCG intravesical, geralmente dentro de duas a seis semanas do primeiro tratamento. Isso é mais comumente seguido por tratamentos de reforço adicionais (terapia de manutenção) uma vez que uma resposta completa é obtida. Alguns pacientes são aconselhados a considerar a remoção da bexiga (cistectomia), especialmente se a doença for extensa.

Quimioterapia intravesical - Quimioterapia se refere ao uso de medicamentos para parar ou retardar o crescimento de células cancerígenas. As quimioterapias intravesicais mais comumente usadas para câncer de bexiga são mitomicina e gemcitabina. Elas são colocadas dentro da bexiga de uma das duas maneiras:

- Um regime envolve administrar a quimioterapia uma vez, imediatamente após a TURBT. A solução é deixada na bexiga por 60 minutos, depois é deixada drenar por um cateter.

- Alternativamente, a quimioterapia pode ser administrada semanalmente por seis semanas. Com esse regime, a bexiga é preenchida com quimioterapia por meio de um cateter, a solução é deixada por uma a duas horas e, então, o medicamento é drenado pelo cateter.

- O tratamento de manutenção pode ser administrado ao longo de um a três anos.

VIGILÂNCIA APÓS TRATAMENTO DE CÂNCER DE BEXIGA

Mesmo em pessoas tratadas adequadamente, o câncer de bexiga frequentemente recorre. O câncer recorrente pode se desenvolver em qualquer lugar ao longo do trato urinário, incluindo o revestimento dos rins, ureteres, próstata, uretra e bexiga. É necessário um acompanhamento rigoroso após o tratamento para monitorar a recorrência.

TRATAMENTO DO CÂNCER DE BEXIGA MÚSCULO INVASIVO

Se o tumor invadiu a camada muscular da bexiga, mas não mais profundamente, é estágio T2. O câncer em estágio T3 cresceu através do músculo da bexiga para a camada de gordura ao redor da bexiga, enquanto o câncer em estágio T4 cresceu diretamente para órgãos próximos. Os estágios T2, T3 e T4 são considerados câncer de bexiga músculo-invasivo.

OPÇÕES DE TRATAMENTO DE CÂNCER DE BEXIGA

Um tratamento padrão para câncer de bexiga invasivo ao músculo é a cirurgia para remover a bexiga (chamada cistectomia radical). A cistectomia radical requer a criação de uma nova maneira de se livrar da urina.

Em alguns casos, é possível evitar a cistectomia por meio de um tratamento "preservador da bexiga". Este tratamento é uma opção para algumas pessoas com câncer de bexiga músculo-invasivo que atendem a critérios específicos.

Para pessoas com câncer de bexiga invasivo muscular que são capazes de tolerar um tratamento mais agressivo, a quimioterapia geralmente é administrada antes ou depois da cirurgia.

Qual tratamento é melhor? O melhor tratamento para câncer de bexiga invasivo depende do estágio do seu câncer e de outras características do tumor, bem como da sua idade, saúde, outras condições médicas e preferência pessoal. A remoção cirúrgica da bexiga é preferida em algumas situações, mas a preservação da bexiga pode ser uma opção em casos selecionados.

CISTECTOMIA (REMOÇÃO CIRÚRGICA DA BEXIGA)

A cirurgia para remover a bexiga é a abordagem preferida para pessoas que têm câncer de bexiga invasivo muscular e não são candidatas à preservação da bexiga.

Em pessoas que podem tolerá-la, a quimioterapia antes da cirurgia resulta em melhores resultados de sobrevivência. Se a quimioterapia não for administrada antes da cirurgia, ela pode ser administrada após a cirurgia, dependendo da extensão do câncer.

Procedimento de cistectomia - A cistectomia inclui a remoção da bexiga, dos órgãos próximos e dos linfonodos associados. Este procedimento também é chamado de cistectomia "radical".

Em homens, a cistectomia radical geralmente inclui a remoção da bexiga, bem como da próstata e das vesículas seminais. Devido à extensão da cirurgia, podem ocorrer danos nos nervos, levando à disfunção erétil (incapacidade de ter ou manter uma ereção). No entanto, técnicas de preservação dos nervos foram desenvolvidas, o que pode preservar o potencial de recuperação da função sexual em certas situações.]

Em mulheres, a cistectomia radical geralmente envolve a remoção da bexiga, bem como dos ovários, trompas de falópio, útero, parte do colo do útero e parede frontal da vagina. Alguns desses órgãos, como os ovários, podem ser preservados em certas situações.

Remoção de linfonodos — O fluido linfático da bexiga normalmente drena para os linfonodos (glândulas) localizados na pélvis. Se o seu câncer se espalhou para esses linfonodos, há um risco muito maior de que o câncer também tenha se espalhado para outro lugar. Isso aumenta significativamente o risco de o câncer voltar a ocorrer mais tarde. Uma parte importante da cistectomia radical é a remoção de todos os linfonodos na região pélvica que podem conter células tumorais.

Para onde vai a urina? — Depois que sua bexiga for removida, o cirurgião deve criar um novo local para a urina ser coletada dentro do corpo. Isso é chamado de "desvio urinário". Todas as opções envolvem o uso de um pedaço do seu intestino; isso pode ser retirado do intestino delgado ou grosso. Depois que o segmento é removido cirurgicamente, o intestino restante é reconectado para que funcione normalmente.

Existem várias opções possíveis neste momento:

A urina pode ser desviada através de um segmento do intestino para a superfície da pele, onde uma abertura (chamada estoma) é criada. Uma bolsa é presa ao estoma para coletar a urina. Isso é chamado de "urostomia".
Um reservatório (ou bolsa) pode ser criado dentro do abdômen usando o intestino. A urina se acumula na bolsa, e você usa um cateter (um tubo fino) para esvaziar a bolsa periodicamente, um processo conhecido como "autocateterismo". Não é necessário usar uma bolsa externa. Isso é chamado de desvio cutâneo continente, e o tipo mais comum é chamado de bolsa Indiana.
Uma nova bexiga pode ser criada a partir de um segmento do intestino. A nova bexiga é conectada à uretra (o tubo pelo qual a urina sai do corpo), permitindo que você urine normalmente. Isso é chamado de neobexiga ortotópica (comumente chamada de "neobexiga"), e a neobexiga de Studer é o tipo mais comum.

O "melhor" tipo de desvio urinário depende da sua preferência e da do seu cirurgião, bem como da extensão do seu câncer e tratamentos anteriores. A bolsa e a neobexiga exigem aprender a autocateterizar; pessoas que teriam dificuldade em manusear ou colocar o cateter podem não ser boas candidatas para esses procedimentos.

Complicações potenciais do desvio urinário - vazamento de urina, infecção do trato urinário, irritação da pele (com o estoma ou bolsa) e estreitamento ou fechamento da abertura onde a urina sai do corpo (estoma). O risco de cada um deles depende do tipo de desvio urinário realizado. Seu cirurgião pode falar com você em mais detalhes sobre os riscos e benefícios de cada tipo de desvio.

Complicações cirúrgicas — Complicações podem ocorrer após cistectomia radical e desvio urinário. As complicações sérias mais comuns incluem infecção (especialmente infecção de ferida ou infecção do trato urinário), abertura de ferida, sangramento e coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) e pulmões (embolia pulmonar). A experiência do cirurgião e do hospital em realizar cistectomia, bem como sua idade e quaisquer problemas médicos subjacentes, afetam seu risco de desenvolver complicações.

QUIMIOTERAPIA

Quimioterapia refere-se ao uso de medicamentos para parar ou retardar o crescimento de células cancerígenas. Tratar câncer músculo-invasivo com quimioterapia antes da cistectomia está associado a melhores resultados de sobrevivência; portanto, a combinação de quimioterapia pré-operatória ("neoadjuvante") e cirurgia é amplamente reconhecida como o padrão de tratamento para pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo. No entanto, a quimioterapia pré-operatória é reservada para pessoas saudáveis o suficiente para tolerar esse tratamento mais agressivo. É especialmente importante que as pessoas que consideram a quimioterapia tenham boa função renal, pois os medicamentos usados nessa situação podem causar mais danos renais.

Se a quimioterapia não for administrada antes da cirurgia, ela pode ser administrada após a cirurgia (terapia "adjuvante") se o câncer removido for extenso. Algumas pessoas têm dificuldade com a quimioterapia adjuvante se tiverem uma complicação da cirurgia ou se forem lentas para se recuperar. Por outro lado, a quimioterapia antes da cirurgia raramente tem um efeito negativo na cirurgia subsequente. Esta é uma das razões pelas quais a quimioterapia neoadjuvante é preferida.

IMUNOTERAPIA

Imunoterapia refere-se ao uso de medicamentos que atuam em conjunto com o sistema imunológico para atacar células cancerígenas da bexiga. A imunoterapia é uma opção para:

- Pessoas que receberam quimioterapia neoadjuvante e cistectomia, mas ainda apresentam câncer invadindo a camada muscular da bexiga (estágio T2 ou superior) ou envolvendo os gânglios linfáticos após a cirurgia.

- Pessoas que não puderam (ou escolheram não) receber quimioterapia neoadjuvante que inclui o medicamento cisplatina antes da cistectomia, mas ainda têm câncer se estendendo para a camada de gordura ao redor da bexiga (estágio T3 ou superior) ou envolvendo os gânglios linfáticos após a cirurgia.

PRESERVAÇÃO DA BEXIGA

Em pessoas selecionadas com câncer invasivo de bexiga, pode ser possível evitar a remoção de toda a bexiga. Esta pode ser uma opção para adultos mais velhos ou pessoas com outros problemas médicos que os impedem de lidar com a cirurgia. Também pode ser uma opção para pessoas mais saudáveis e mais jovens que preferem manter a bexiga, ter boa função da bexiga e atender a critérios específicos. Seu médico pode conversar com você sobre se você é um candidato para preservação da bexiga, se isso for algo em que você esteja interessado.

A opção preferida para preservação da bexiga é quimioterapia mais radiação (quimiorradioterapia), que é dada após ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT); juntos, isso é frequentemente chamado de terapia trimodal. Outras opções incluem TURBT radical e remoção parcial da bexiga, que são usadas apenas em casos raros.

Quimiorradioterapia — Quimiorradioterapia (também conhecida como terapia trimodal [TMT]) é um tratamento que envolve o uso de radioterapia na bexiga e na pelve junto com quimioterapia. A remoção de todas as evidências visíveis de câncer com uma TURBT extensa é recomendada antes de prosseguir para a quimiorradioterapia, pois acredita-se que isso melhore os resultados clínicos

TRATAMENTO DO CÂNCER METASTÁTICO

Algumas pessoas desenvolverão câncer metastático, o que significa que o câncer se espalhou (metastatizou) para outras partes do corpo. Para pacientes com câncer metastático, as opções de tratamento incluem imunoterapia (medicamentos que trabalham com seu sistema imunológico para atacar células cancerígenas), terapia direcionada (medicamentos que visam especificamente células tumorais) e quimioterapia. Esses tratamentos podem ser usados sozinhos ou em combinação. Por exemplo, a maioria das pessoas que são recentemente diagnosticadas com câncer de bexiga metastático são tratadas com imunoterapia mais uma terapia direcionada ou quimioterapia.

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